Hỗ Trợ Trực Tuyến
P. Kinh doanh:
0962.69.03.73
028.668.5.4774

P. Bồi thường
028.3825.1500

Email:
baoviet.bamboo@gmail.com baoviet.bamboo@gmail.com

Giấy yêu cầu bảo hiểm

Tải về GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE TOÀN DIỆN

Hãy liên hệ với chúng tôi để được hướng dẫn chi tiết.

 

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHỎE

Dùng cho đối tượng tham gia cá nhân hoặc gia đình

                     (Khi viết giấy yêu cầu bảo hiểm này, tôi khẳng định là đã được cán bộ Bảo Việt tư vấn đầy đủ và hiểu rõ qui tắc Bảo hiểm sức khỏe và tôi chấp thuận tham gia bảo hiểm theo điều khoản qui tắc này)

1. NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM :

Họ tên người được bảo hiểm:

Ngày tháng năm sinh:

Nghề nghiệp:

Số CMT hoặc hộ chiếu:

Địa chỉ :

Điện thoại:

 

2. LỰA CHỌN ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM

                SỐ TIỀN BẢO HIỂM

- ĐIỀU KIỆN A

/người/vụ

 

- ĐIỀU KIỆN B

/người/vụ

 

- ĐIỀU KIỆN C

/năm

 

- ĐIỀU KIỆN D

/năm

 

NGOẠI TRÚ

/năm

Hiệu lực bảo hiểm:

Từ ngày:

 

đến ngày:

           

 

 3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

 Số TT

 Họ tên người được bảo hiểm

 Số CMT

 Giới tính

 Năm sinh

Nghề nghiệp

Qhệ với NYCBH

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

4.                 4.THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE:

-        Bạn hay bất kỳ một người được bảo hiểm nào có đang theo dõi hoặc điều trị thương tật, bệnh tật hay không?

                Có: o                                                                     Không : o

-               Bạn hay bất kỳ một Người được bảo hiểm nào có mắc bệnh: Cao huyết áp,u các loại, tiểu đường, lao, ung thư, liệt, viêm khớp hay thấp khớp, rối  loạn tâm thần, bệnh hô hấp, bệnh thần kinh, bệnh tiết liệu, tiêu hóa, bệnh ở hệ tuần hoàn, ở lưng, cột sống, mật, tim hay những chấn thương nghiêm trọng không?

Có: o                                                                     Không : o

          Nếu trả lời là có hãy nêu chi tiết:..........................................................................................................................................................

                                                                                                                                                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                           

Cam đoan

                Tôi và tất cả những người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khỏe mạnh cả về thể chất lẫn tinh thần. Tôi cam đoan rằng tất cả những lời khai trên là đúng và tôi đồng ý rằng giấy yêu cầu bảo hiểm này sẽ là cơ sở của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe giữa tôi với BAOVIET. Và tôi sẽ chấp nhận tất cả các điều khoản mà BAOVIET quy định trong đơn bảo hiểm cùng với việc nộp phí  bảo hiểm đúng theo quy định.

 

 

       Tp. HCM, ngày    tháng    năm 20 

 

 

 Người yêu cầu bảo hiểm

 

Liên hệ